Informe del accidente del Bombardier DHC-8-400 en Buffalo/USA.
La NTSB (National Transport Safety Board) es la agencia encargarda de supervisar la seguridad
de los transportes en USA.
En mi subida desde Baires a Taiwan me compre unas revistas que obviamente podrian ser Maxim pero no compre una FLYING y una PLANE & PILOT.
En esta ultima sale un articulo muy interesante sobre el reporte que hace la NTSB sobre el accidente del
Bombardier DHC-8-400 que operaba para Colgan Air como Continental Connection.
El accidente fue en Febrero 12 del 2009 despegando desde Newark, N.J. con destino a Buffala Niagara International Airport.
Terminaron con el avion estrellado sobre una zona residencial destruyendo no solamente el avion sino tambien casas en tierra.
Mueren los 45 pasajeros, los dos pilotos y 2 azafatas, mas una persona en tierra.
Al principio se le achaco el accidente a la formacion de hielo ya que era invierno en America del Norte.
Pero finalmente la NTSB determine que aunque fue un factor contribuyente la cadena de eventos que llevo al accidente tuvo otros factores mas determinantes.
Sumariamente se determinaron cuatro factores principales,
1) La tripulacion del cockpit fallo en monitorear la velocidad y reconocer que la misma estaba disminuyendo.
2) La tripulacion del cokpit no siguio la politica de cockpit sterile-no se habla de nada que no sea relativo al vuelo por debajo de los 10,000 ft de altura tanto en despegue como en aterrizaje.
3) El capitan falla en la administracion del vuelo.
4) La empresa Colgan Air tenia procedimientos inadecuados para la seleccion de la velocidad de aproximacion durante aproximaciones en condiciones de hielo.
Para empezar estas companias que son “Connection” de empresas troncales Americanas como
American Airlines, United, Continental al parecer no llevan los mismos standares que sus hermanas mayores.
En la mayoria de los casas son empresas de bajo costo en donde entre otras cosas los salarios son muy bajos.
Por esta razon los pilotos no viven por lo general cerca de la base donde operan sino que tienen que hacer commuting que es tomar un vuelo como pasajero desde otro aeropuerto para poder tomar su vuelo operando.
Esto es como que un piloto para hacer un vuelo desde Ezeiza deba tomar un vuelo desde Usuahia, llegar a Baires y subirse a su avion a volar.
En mi empresa yo me tomo varios vuelos para llegar a Taipei, pero regulatoriamente entre mi arribo a Taipei y mi primer vuelo “operando” deben haber no menos de 12 horas de descanso.
Esto viene a que ambos pilotos debieron tomar vuelos antes de su jornada de trabajo y se determine que tuvieron poco tiempo de descanso.
Tambien del analisis del Flight Data Recorder se pudo ver que los pilotos en varias ocaciones hablaron de temas no relativos al vuelo por debajo de los 10,000 ft de altura lo que conyeva a una
distraccion del vuelo.
Voy a tartar de sumarizar las partes mas importantes del informe del CVR-Cokpit Voice Recorder,
-10:12:18 el control ATC los autoriza a descender a 2,300 ft.
-10:12:44 el control ATC les ordena virar a un rumbo de 310.
El avion venia volando con Piloto Automatico con una velocidad de 180kts.
El Capitan pide Flap 5 y el FDR toma el sonido de la palanca del flap
Posteriormente el control ATC les ordena otro cambio de rumbo a 260 y a mantener 2,300 ft hasta interceptar el localizador del ILS para la paroximacion a la pista RWY 23.
Del analisis del Flight Data Recorder FDR se establece que a las 10:16:02 que las palancas de
potencia estaban todas atras dando los motores la minima potencia.
La ultima comunicacion fue cuando el control de Aproximacion los transfiere al control de la Torre.
El CVR toma los sonidos del movimiento de la palanca del tren de aterrizaje y movimiento del mismo para ser desplegado y el FDR muestra que luego las palancas del control de paso de las helices fueron movidas hacia adelante para poder entregar las maximas RPM en caso de ser requerido.
En ese momento la velocidad habia bajado a 145kts y el Capitan pide FLAP 15 y la lista de Before Landing Checklist.
Pero el FDR solo toma que fueron selectados FLAP 10, y una disminucion de velocidad a 135kts.
Asi que ahi podemos ver que el Capitan que venia volando pidio FLAP 15 y disminuyo la velocidad como si los tuviera pero el FO solo selecto FLAP 10, con lo cual la velocidad se acercaba a la minima para mantener el vuelo y es asi como se activa un aviso sonoro, visual y tactil que es el aviso de perdida.
Estos aviones vienen equipados con los que se llama Stall Warning Stick Shaker, que cuando la velocidad de vuelo se acerca a la de perdida para la configuracion con la que se esta volando se te prenden unas luces rojas enfrente de tus ojos, te suena una alarma Sonora y ademas el comando vibra.
Es ahi cuando el piloto automatico es desconectado siendo la velocidad de 131 kts segun el FDR.
Al mismo momento ademas las palancas de potencia se movieron todo adelante para tener la maxima potencia.
Pero al no bajar la nariz el avion continuo en perdida y empezaron a oscilar bankeando (alabeando) de izquierda a derecha llegandose a tener un bankeo de 105’.
Ademas el Dash 8-400 tambien viene equipado con algo que se llama Stick Pusher que si no le diste bola a la alarma de perdida te empuja en automatico el comando para que bajes la nariz.
Pero el Capitan siguio manteniendo el mismo angulo de ataque asi que por mas potencia que habian dado el avion no salia de la perdida.
Para peor el Cockpit Voice Recorder a las 10:16:37 graba como el Primer Oficial le dice al Capitan que habia retraido los FLAPs siendo la velocidad en ese momento de 100kts.
Ese fue otro error, hasta estar recuperada la perdida no hay que cambiar la configuracion del avion.
El ala de un avion genera sustentacion dependiendo del angulo de ataque entre la direccion de vuelo y la cuerda del perfil alar y de la velocidad de vuelo.
Por lo general a angulos superiors a 18’ un ala recta no genera mas sustentacion asi que si se esta volando por encima de ese angulo la unica forma de recuperarse de la perdida y que el ala genere sustentacion nuevamente es bajar el angulo de ataque por debajo de ese angulo.
Segun el Flight Data Recorder la modificacion del angulo de ataque en este accidente fue de un solo grado lo que no fue suficiente para recuperar la perdida.
Toda esta informacion la estoy extrayendo del numero de Junio del 2010 de PLANE&PILOT del articulo
NTSB Debriefer Analyzing Pilot Performance escrito por Peter Katz.
Si alguien esta interesado en previos reports pueden buscar en
planeandpilotmag.com/pilot-talk
Saludos Chinescos.
Ariel
La NTSB (National Transport Safety Board) es la agencia encargarda de supervisar la seguridad
de los transportes en USA.
En mi subida desde Baires a Taiwan me compre unas revistas que obviamente podrian ser Maxim pero no compre una FLYING y una PLANE & PILOT.
En esta ultima sale un articulo muy interesante sobre el reporte que hace la NTSB sobre el accidente del
Bombardier DHC-8-400 que operaba para Colgan Air como Continental Connection.
El accidente fue en Febrero 12 del 2009 despegando desde Newark, N.J. con destino a Buffala Niagara International Airport.
Terminaron con el avion estrellado sobre una zona residencial destruyendo no solamente el avion sino tambien casas en tierra.
Mueren los 45 pasajeros, los dos pilotos y 2 azafatas, mas una persona en tierra.
Al principio se le achaco el accidente a la formacion de hielo ya que era invierno en America del Norte.
Pero finalmente la NTSB determine que aunque fue un factor contribuyente la cadena de eventos que llevo al accidente tuvo otros factores mas determinantes.
Sumariamente se determinaron cuatro factores principales,
1) La tripulacion del cockpit fallo en monitorear la velocidad y reconocer que la misma estaba disminuyendo.
2) La tripulacion del cokpit no siguio la politica de cockpit sterile-no se habla de nada que no sea relativo al vuelo por debajo de los 10,000 ft de altura tanto en despegue como en aterrizaje.
3) El capitan falla en la administracion del vuelo.
4) La empresa Colgan Air tenia procedimientos inadecuados para la seleccion de la velocidad de aproximacion durante aproximaciones en condiciones de hielo.
Para empezar estas companias que son “Connection” de empresas troncales Americanas como
American Airlines, United, Continental al parecer no llevan los mismos standares que sus hermanas mayores.
En la mayoria de los casas son empresas de bajo costo en donde entre otras cosas los salarios son muy bajos.
Por esta razon los pilotos no viven por lo general cerca de la base donde operan sino que tienen que hacer commuting que es tomar un vuelo como pasajero desde otro aeropuerto para poder tomar su vuelo operando.
Esto es como que un piloto para hacer un vuelo desde Ezeiza deba tomar un vuelo desde Usuahia, llegar a Baires y subirse a su avion a volar.
En mi empresa yo me tomo varios vuelos para llegar a Taipei, pero regulatoriamente entre mi arribo a Taipei y mi primer vuelo “operando” deben haber no menos de 12 horas de descanso.
Esto viene a que ambos pilotos debieron tomar vuelos antes de su jornada de trabajo y se determine que tuvieron poco tiempo de descanso.
Tambien del analisis del Flight Data Recorder se pudo ver que los pilotos en varias ocaciones hablaron de temas no relativos al vuelo por debajo de los 10,000 ft de altura lo que conyeva a una
distraccion del vuelo.
Voy a tartar de sumarizar las partes mas importantes del informe del CVR-Cokpit Voice Recorder,
-10:12:18 el control ATC los autoriza a descender a 2,300 ft.
-10:12:44 el control ATC les ordena virar a un rumbo de 310.
El avion venia volando con Piloto Automatico con una velocidad de 180kts.
El Capitan pide Flap 5 y el FDR toma el sonido de la palanca del flap
Posteriormente el control ATC les ordena otro cambio de rumbo a 260 y a mantener 2,300 ft hasta interceptar el localizador del ILS para la paroximacion a la pista RWY 23.
Del analisis del Flight Data Recorder FDR se establece que a las 10:16:02 que las palancas de
potencia estaban todas atras dando los motores la minima potencia.
La ultima comunicacion fue cuando el control de Aproximacion los transfiere al control de la Torre.
El CVR toma los sonidos del movimiento de la palanca del tren de aterrizaje y movimiento del mismo para ser desplegado y el FDR muestra que luego las palancas del control de paso de las helices fueron movidas hacia adelante para poder entregar las maximas RPM en caso de ser requerido.
En ese momento la velocidad habia bajado a 145kts y el Capitan pide FLAP 15 y la lista de Before Landing Checklist.
Pero el FDR solo toma que fueron selectados FLAP 10, y una disminucion de velocidad a 135kts.
Asi que ahi podemos ver que el Capitan que venia volando pidio FLAP 15 y disminuyo la velocidad como si los tuviera pero el FO solo selecto FLAP 10, con lo cual la velocidad se acercaba a la minima para mantener el vuelo y es asi como se activa un aviso sonoro, visual y tactil que es el aviso de perdida.
Estos aviones vienen equipados con los que se llama Stall Warning Stick Shaker, que cuando la velocidad de vuelo se acerca a la de perdida para la configuracion con la que se esta volando se te prenden unas luces rojas enfrente de tus ojos, te suena una alarma Sonora y ademas el comando vibra.
Es ahi cuando el piloto automatico es desconectado siendo la velocidad de 131 kts segun el FDR.
Al mismo momento ademas las palancas de potencia se movieron todo adelante para tener la maxima potencia.
Pero al no bajar la nariz el avion continuo en perdida y empezaron a oscilar bankeando (alabeando) de izquierda a derecha llegandose a tener un bankeo de 105’.
Ademas el Dash 8-400 tambien viene equipado con algo que se llama Stick Pusher que si no le diste bola a la alarma de perdida te empuja en automatico el comando para que bajes la nariz.
Pero el Capitan siguio manteniendo el mismo angulo de ataque asi que por mas potencia que habian dado el avion no salia de la perdida.
Para peor el Cockpit Voice Recorder a las 10:16:37 graba como el Primer Oficial le dice al Capitan que habia retraido los FLAPs siendo la velocidad en ese momento de 100kts.
Ese fue otro error, hasta estar recuperada la perdida no hay que cambiar la configuracion del avion.
El ala de un avion genera sustentacion dependiendo del angulo de ataque entre la direccion de vuelo y la cuerda del perfil alar y de la velocidad de vuelo.
Por lo general a angulos superiors a 18’ un ala recta no genera mas sustentacion asi que si se esta volando por encima de ese angulo la unica forma de recuperarse de la perdida y que el ala genere sustentacion nuevamente es bajar el angulo de ataque por debajo de ese angulo.
Segun el Flight Data Recorder la modificacion del angulo de ataque en este accidente fue de un solo grado lo que no fue suficiente para recuperar la perdida.
Toda esta informacion la estoy extrayendo del numero de Junio del 2010 de PLANE&PILOT del articulo
NTSB Debriefer Analyzing Pilot Performance escrito por Peter Katz.
Si alguien esta interesado en previos reports pueden buscar en
planeandpilotmag.com/pilot-talk
Saludos Chinescos.
Ariel
