Responder al tema

Mensaje: <blockquote data-quote="Master Chief" data-source="post: 631926" data-attributes="member: 6473">Trastorno por estrés postraumático: estudios en veteranos de guerra norteamericanos IntroducciónExiste acuerdo en que las manifestaciones clínicas del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), particularmente las vinculadas a la devastación emocional causada por guerras y desastres naturales, han sido descritas desde tiempo inmemorial. Se considera al célebre papiro egipcio Kunyus, de aproximadamente 1900 años A.C., como el primer documento que informa de la respuesta de grupos humanos a eventos traumáticos ****en este caso feroces inundaciones causadas por crecidas del Nilo a lo largo del delta. Las tragedias de Homero, las obras de Shakespeare, las novelas de Dickens y relatos históricos tales como el diario de Samuel Pepys sobre el gran incendio de Londres en 1666, coinciden en detallar dramáticas perturbaciones anímicas y conductuales en víctimas de diversos traumas.En el siglo XVIII, la famosa Épica de Gilgamesh, ambientada 3000 años A.C., relata el sufrimiento de un héroe mesopotamio luego de la muerte de su hijo en una acción de guerra. En 1860, Erichsen describió una serie de problemas psicológicos en trabajadores de los nacientes ferrocarriles británicos, víctimas de serios accidentes laborales (1-3)El primer autor que acuñó el término "neurosis traumática" fue Oppenheim hacia finales del siglo XIX. La "histeria" descrita por Charcot y Janet en la misma época, y las "neurosis" estudiadas por Freud en las primeras décadas del siglo XX tienen en común su origen "traumático"; esto es, una adscripción patogénica a hechos de profunda significación personal en la biografía del paciente (4). En la historia militar, el sindrome del "corazón irritable" o el "sindrome de Da Costa" de la guerra civil norteamericana, y la "fatiga de combate" o la "fiebre de las trincheras" (5) de la primera guerra mundial ya hacían sospechar a los clínicos de entonces la fuerte base psicogénica de las manifestaciones observadas. Finalmente, la "neurosis traumática" descrita por Kardiner (6,7) para etiquetar sus estudios en soldados expuestos a combate en la segunda guerra mundial, y el "sindrome de Vietnam" catalogado por primera vez hace 32 años (8) confirmaron la impresión de que no sólo cada guerra genera sus rótulos diagnósticos, sino que tal experiencia ****considerada como la más traumatogénica de todas las acciones humanas**** da lugar a un conjunto de síntomas sorprendentemente similares.La inclusión de esta entidad en las clasificaciones nosológicas aceptadas no ha estado libre de controversias. De hecho, el "shock de bombardeo" también descrito durante la primera gran guerra fue considerado como enfermedad, según sus críticos, solamente para justificar el alto número de deserciones de conscriptos en los campos de batalla (9, 10). En la literatura de los últimos 30 años, debe citarse un estudio en soldados suecos sirviendo en una misión de paz en el Congo bajo la bandera de las Naciones Unidas (11) que no encontró diferencia alguna en la prevalencia de problemas psicológicos y/o enfermedad mental declarada entre soldados expuestos y no expuestos a la experiencia de combate. Aun ahora, hay quienes dicen en Estados Unidos que el TEPT fue aceptado como entidad diagnóstica autónoma en 1980 solamente para satisfacer la enorme y ruidosa demanda de atención médica por parte de los veteranos de la guerra de Vietnam y como medida de presión a compañías de seguros renuentes a pagar por el tratamiento de una condición hasta entonces no identificada (12). La situación se complica aun más cuando se comprueba que, por ejemplo, en el DSM-IV (13) existen por lo menos otras once categorías diagnósticas en cuyo origen juegan papel preponderante experiencias traumáticas vividas por los pacientes.La guerra es pues, el evento traumático más severo, el acto de mayor violencia en gran escala generado por la raza humana (14). Esto hace que dentro de la llamada psiquiatría militar, particularmente en los Estados Unidos, el estudio del TEPT haya avanzado gracias a trabajos de investigación en veteranos de las dos guerras mundiales, la guerra de Corea (1950-1953) y, más notablemente, el conflicto de Vietnam (1965-1975). La mayor parte de la información en este artículo de revisión se basará en las contribuciones de este sector al conocimiento actual sobre TEPT.Entre el final de la segunda guerra mundial y el año 1990 se contaron 127 guerras y un total de 21,8 millones de muertos como consecuencia (15). Desde entonces a la fecha, con los conflictos en los Balcanes, el medio oriente y el Golfo Pérsico, las guerras civiles en Africa y América Latina y la omnipresente amenaza del terrorismo en todas sus formas, estas cifras probablemente se han duplicado. El índice de muertes de civiles en conflictos armados se elevó de 5 % en 1950 a 84 % hacia finales de la década pasada. El 98 % de las guerras desde 1945 han tenido lugar en países del llamado mundo "en vías de desarrollo". En sólo tres años, entre 1990 y 1993, el número de refugiados y de "desplazados internos" subió de 30 a 43 millones (16), y en el momento actual se estima en cerca de 60 millones de personas. Si a ello se unen factores tales como pobreza, fragmentación social, desnutrición y enfermedades infecciosas tipo SIDA, la acumulación sostenida de traumas desafía todo intento de descripción o aprehensión. El TEPT es a la vez una y la suma de todas las consecuencias de esta catástrofe colectiva.Definición y aspectos diagnósticosDe su origen primario en las reacciones emocionales a la experiencia de combate, el moderno enfoque nosológico de TEPT se ha expandido a la consideración de otros tipos de eventos caracterizados como "extremos" o catastróficos. Se acepta hoy una larga lista de tales eventos: ataques violentos de naturaleza sexual, doméstica o por delincuentes, secuestros, actos de terrorismo, desastres naturales o tecnológicos, accidentes domésticos o industriales, torturas, diagnósticos médicos serios o enfermedades terminales, pérdidas súbitas de seres queridos, ser testigos de matanzas, masacres o mutilaciones, etc.Los criterios diagnósticos de TEPT (13) dejan en claro que: a) El evento traumático constituye una amenaza a la integridad física de la víctima u otros cercanos a ella y genera intenso temor, desamparo u horror, b) El/la paciente re-vive o re-experimenta el evento sea a través de recuerdos "intrusos" en el campo de la conciencia, pesadillas, "flashbacks", discomfort ante percepciones internas o externas que le recuerdan el evento (en el caso de veteranos, por ejemplo, ruido de helicópteros o aviones, olor a gasolina, películas de guerra), y significativa reactividad fisiológica, c) Hay diversas manifestaciones de conducta evitativa de lugares, actividades, ideas o recuerdos vinculados al evento traumático, desapego afectivo y la impresión de un "futuro recortado" en la perspectiva del paciente y d) Hay manifestaciones de hipervigilancia tales como sueño irregular o irritabilidad, incapacidad de recordar aspectos importantes del evento, concentración pobre, embotamiento emocional y respuesta exagerada de parálisis o "congelamiento" conductual y motor ante determinados estímulos.El cuadro puede comenzar inmediatamente después del trauma o demorarse semanas, meses (seis meses se considera un lapso promedio) y aun años (en veteranos de Vietnam se han descrito intervalos de hasta 10 ó 15 entre el retorno al hogar y la aparición de síntomas). El rótulo de Trastorno por Estrés Agudo se da cuando los síntomas ocurren a lo largo de un mes después del trauma. Para el diagnóstico de TEPT se requiere una duración sostenida mayor de un mes, con la consiguiente perturbación en el funcionamiento familiar, social u ocupacional del individuo.Al lado de las manifestaciones cardinales, el paciente exhibe clara evidencia de ansiedad crónica, sentimiento de culpa o vergüenza, modulación afectiva pobre, impulsividad, conducta autodestructiva y desesperanza. Un grupo no pequeño de pacientes muestra complicados síntomas físicos, pérdida del sistema de creencias y valores y marcados cambios de personalidad en el curso de los años. El cuadro puede evolucionar hacia la cronicidad hasta en un 15%-25 % de casos si no se toman medidas terapéuticas drásticas durante los dos o tres primeros años después de su inicio. Finalmente, la vulnerabilidad de pacientes con TEPT para la experiencia de entidades comórbidas, tanto físicas (por ej. cardiovasculares, respiratorias y cáncer), como psiquiátricas, en particular depresión mayor, trastornos somatomorfos y disociativos, trastorno obsesivo-compulsivo, abuso de alcohol y drogas y trastorno de pánico, es mucho más alta que la de pacientes con otros diagnósticos primarios. Esto ha sido también claramente demostrado en veteranos de la segunda guerra mundial con síntomas de TEPT (diagnosticados retrospectivamente), cuya expectativa de vida se vio seriamente reducida (17).La Clasificación Internacional de Enfermedades, 10a. Edición (CIE-10) (18) incluye al TEPT bajo el rubro de reacciones a estrés severo y trastornos de adaptación. Su definición enfatiza el papel de factores idiosincráticos de vulnerabilidad a experiencias traumáticas incluida la llamada personalidad premórbida, con predominio de rasgos compulsivos y/o asténicos. La llamada reacción de estrés agudo en la CIE-10 incluye reacción a crisis, "fatiga de combate", "shock psíquico" y estado de crisis. El TEPT per sé ocurre en personas con historia previa de enfermedad neurótica que "puede reducir el umbral para el desarrollo del síndrome o agravar su curso" (p. 148). Es también relevante el creciente clamor por la relocalización nosológica del TEPT fuera del grupo de trastornos ansiosos y dentro del rubro de trastornos afectivos (19,20).La información a presentarse en las siguientes secciones se referirá fundamentalmente a la población de veteranos en los Estados Unidos. No solamente se trata del grupo históricamente vinculado a los desarrollos y hallazgos más importantes en torno a esta entidad clínica en las últimas décadas, sino también probablemente del más numeroso y exhaustivamente estudiado en sus aspectos clínico, epidemiológico, etiopatogénico y terapéutico. A pesar de singularidades demográficas, los datos acumulados son lo suficientemente amplios y confirmados para ser aplicables a otros grupos poblacionales en diversas latitudes.Hallazgos epidemiológicosEn la población general, la prevalencia de eventos traumáticos sufridos a lo largo de la vida oscila entre 39% y 86 % (21-23). La Encuesta de Areas de Captación Epidemiológica (ECA) (24,25) encontró una prevalencia de 1 % en la población general y 15 % entre personas expuestas a traumas de diversa índole. Estudios sobre desastres han identificado TEPT en 16 % de las víctimas, en tanto que entre víctimas de violencia estas cifras ascienden al 25 %. La Encuesta Nacional de Comorbilidad (NCS) (26,27) detectó un 7,8 % de prevalencia a lo largo de la vida, 3,9 % de prevalencia anual, 10,4 % en mujeres y 5 % en hombres. Las pruebas de campo para la validación de los criterios diagnósticos del DSM-IV (28) comprobaron que ni una definición amplia ni una limitada o estrecha del evento traumático influenciaron los índices de prevalencia del TEPT.Se ha demostrado más bien una clara relación entre el tipo y características del evento traumático y el riesgo de experimentar problemas de salud mental, relación que es especialmente definida en muestras de veteranos expuestos a experiencias de combate (29,30). Las características de este tipo de experiencia más comunmente asociadas con tal riesgo incluyen duración de la exposición al combate, percepción de amenaza real a la vida o de pérdida de control, ser herido en combate, ver morir a compañeros de armas y espectar o participar en la comisión de atrocidades para con el enemigo o poblaciones civiles. A todo ello deben añadirse casos de pacientes con reacción por estrés agudo aparentemente resuelta que subsecuentemente retornan a la zona de guerra: los efectos debilitantes de la experiencia previa incrementan notablemente el riesgo de un nuevo, más severo y probablemente cronificante cuadro clínico (TEPT) (31).Card (32) condujo un estudio de seguimiento en una muestra de 1500 personas, 481 de las cuales eran veteranos de Vietnam, 502 veteranos de otras guerras y 487 no veteranos. La prevalencia de vida de TEPT fue 19,3%, 12,9% y 12,1 %, respectivamente. El Centro para el Control de Enfermedades (33) encontró en una muestra al azar de 2490 veteranos de Vietnam, 15 % con TEPT relacionado a combate y 2,2 % de diagnóstico activo en el mes precedente al estudio.El estudio epidemiológico más sólido en relación a prevalencia de TEPT en la población de veteranos de la guerra de Vietnam ****Estudio Nacional de Readaptación de Veteranos de Vietnam (NVVRS)**** fue llevado a cabo por Kulka et al (34). Basado en entrevistas cara a cara con 3016 veteranos en los 50 estados de la Unión y Puerto Rico y utilizando un instrumento estructurado junto con escalas e inventarios (35), el estudio encontró que 30,6 % de soldados varones y 26,9 % de mujeres sufrieron los síntomas de TEPT en algún momento luego del servicio militar (prevalencia de vida) con 15,2% y 8,5 %, respectivamente, dentro de seis meses después de la evaluación. Estas estimaciones sugieren que aproximadamente 500 000 de los 3,2 millones de soldados que sirvieron en Viernam tenían TEPT al momento de la encuesta. Es de interés señalar que la proporción de hispánicos con algunos síntomas fue significativamente alta (83 %), comparados con 58 % en africano-americanos, 57 % en indios americanos y 69 % en blancos; se llegó, sin embargo, a un diagnóstico definido de TEPT (prevalencia de vida) en 34 % de hispánicos, 35 % de africano-americanos, 51 % de nativos americanos y 20 % de blancos, en tanto que la prevalencia anual fue 28%, 21%, 29% y 14 %, respectivamente. Los índices de comorbilidad (en particular con abuso de drogas y alcohol) son predeciblemente más altos en veteranos expuestos a combate (62% a 80 %) en comparación con aquéllos no expuestos a tal experiencia límite; entre estos últimos, depresión es la entidad de co-ocurrencia más frecuente (36,37). Kulka et al (34) encontraron cifras aun más altas, casi 100 %, entre veteranos en el teatro de guerra.Goldberg et al (38) estudiaron 4184 gemelos monozigóticos varones que sirvieron en el ejército entre 1965 y 1975. La prevalencia de TEPT varió en función de la variable "exposición a combate": 5,1 % cuando ninguno de los miembros de cada par participó en acción bélica alguna; cuando uno de ellos participó en combate y el otro no, la prevalencia fue de 16,8 % entre aquéllos y sólo 5 % entre los que no sirvieron en el teatro de guerra; cuando los dos gemelos participaron en acciones armadas en el sudeste asiático, la prevalencia total fue del 12.9 %. El carácter descriptivo de estos hallazgos permite sólo conclusiones tentativas, por ej. un posible proceso aditivo de vulnerabilidad genéticamente compartida, impactada de modo diferente por una situación traumática de alta severidad.Hay aun más hallazgos altamente sugerentes. Soldados que desarrollaron TEPT a su retorno de Vietnam tenían historias de depresión, otros trastornos afectivos y abuso de alcohol antes de enrolarse. Habían tenido igualmente frecuentes problemas de aprendizaje, trastorno de déficit atencional con hiperactividad y enuresis nocturna. Su rendimiento escolar y relación con maestros y otras figuras de autoridad mostraba serias deficiencias (39). Por el contrario, una aptitud aritmética alta durante sus años escolares predijo resistencia al TEPT. Entre las mujeres veteranas de Vietnam, los hallazgos de factores predictivos de TEPT incluyeron historia de victimización y abusos en el pasado, acoso sexual durante el servicio (29,7 %) y actividades de enfermería con frecuente necesidad de tomar decisiones "de vida o muerte" hacia aquéllos bajo su cuidado (40). En general, los estimados de recuperación espontánea llegan a 60 %, en tanto que 15% a 25 % de los casos evolucionan hacia la cronicidad. Finalmente, algunos investigadores se han preguntado si la psicopatología entre hijos y otros descendientes de veteranos de Vietnam diagnosticados con TEPT llegará al 53 % de prevalencia de vida y 29 % de TEPT específicamente, como son las cifras halladas en familiares de sobrevivientes del Holocausto con el mismo diagnóstico (41).Una subpoblación no del todo estudiada, pero con características muy distintivas es la de los ex-prisioneros de guerra (POWs). Oboler (42) cita índices de TEPT de 28% en POWs del teatro del Pacífico y 11 % en los del teatro europeo durante la segunda guerra mundial. Langer (43) sin embargo, cuestiona estas estimaciones sobre la base de la aterradora naturaleza de la experiencia y la carencia de cifras precisas en veteranos POW de las guerras de Corea o Vietnam. Es notable la alta incidencia de variadísimos problemas médicos en estos pacientes.Por otro lado, se han encontrado por cierto semejanzas y diferencias en muestras de veteranos de la guerra del Golfo Pérsico, librada a comienzos de la década de 1990, en comparación con cohortes de Vietnam. Pareciera que la prevalencia global es menor, debido probablemente a la diferente naturaleza de este conflicto, con limitadas acciones militares en tierra; sin embargo, algunos estudios parecen indicar que la frecuencia de casos diagnosticados tiende a aumentar con el tiempo, que los síntomas de hipervigilancia parecen ser más severos y que factores de género y pre-traumáticos son más visibles que en otras muestras (44).En el campo no médico, Boman (45) cita cifras extremadamente altas de veteranos de Vietnam en prisión, con libertad bajo fianza o en espera de juicio y sentencia luego de su retorno a la vida civil. Este autor menciona las crisis de moral y disciplina en soldados sirviendo en el sudeste asiático y la reacción negativa del público norteamericano contra los veteranos, considerados símbolos y agentes de una guerra impopular, como factores precipitantes de este drama social.Los datos anteriores indican claramente que el TEPT es una entidad heterogénea. Aparte de la vigencia de predisposiciones genéticas, contribuyen a ello elementos tan disímiles como el milieu cultural (y su inevitable efecto de cohorte en estudios epidemiológicos), género, grupo étnico, periodo de desarrollo o de ciclo vital, funcionamiento psicosocial previo, educación, magnitud de apoyo social o familiar, salud física, significado personal del trauma, ganancias secundarias y muchos más.Sintomatología clínicaLa sistematización de los síntomas del TEPT, aun cuando necesaria, no refleja la compleja constelación de manifestaciones afectivas, cognitivas y conductuales experimentadas por los pacientes. La combinación y preponderancia de los síntomas varían de paciente a paciente al influjo de diversos factores incluyendo la metodología y los instrumentos utilizados en cada estudio. En el caso de cohortes de veteranos de la guerra de Vietnam, un estudio (36) encontró que pesadillas, sobresaltos e insomnio eran los síntomas más comunes, en tanto que embotamiento emocional y sentimientos de culpa apenas eran detectados. Otro estudio, sin embargo, reportó imágenes o pensamientos invasores y revivencia del evento en 100 % de los casos, reacción de estupor en 88 %, insomnio en 81 %, suspicacia en 79 %, conducta evitativa en 65 % y baja de la concentración en 58 %; pero sentimiento de culpa sólo en un 9 %(37). McFarlane (46) señaló que las imágenes invasoras eran un síntoma altamente sensible (89 %) pero de muy baja especificidad (65 %). En el estudio NVVRS, citado antes, el número promedio de síntomas bajo el rubro de reexperiencia fue 2,02, el de conducta evitativa 2,8 y el de hipervigilancia 2,6; en mujeres veteranas de Vietnam, las cifras fueron 3,04, 2,78 y 2,04, respectivamente.La correlación entre eventos traumáticos, síntomas y curso clínico es otro campo en el que se investiga activamente. Helzer et al (36) determinaron que la exposición al combate y al asalto físico fueron eventos específicamente asociados con cronicidad. Davidson et al (37), en su estudio en veteranos y otros pacientes con TEPT en el estado de Carolina del Norte, encontraron que los eventos más cercanamente vinculados a cronicidad fueron combate, ser testigo de ataques o asesinatos o ser víctima de agresión física, en tanto que sentimientos de culpa (en sobrevivientes) y conducta evitativa fueron los síntomas más llamativos. En el mismo estudio se encontró que fobia social y trastorno de somatización parecían mostrar comorbilidad más frecuente con TEPT crónico que cualquier otra condición clínica.Winfield et al (47) postulan que sólo TEPT y depresión muestran un consistente aumento de su prevalencia cuando se asocian a trauma. Este hallazgo los lleva a proponer que la llamada "depresión post-traumática" es tanto una manifestación de depresión como cuadro clínico comórbido, cuanto una forma parcial de TEPT. Más recientemente Alarcón et al (48) han sugerido la existencia de cinco subtipos de TEPT (depresivo, psicótico, somatomorfo, cognitivo y "neurótico" o ansioso) basados en el reconocimiento de los síntomas nucleares (a la manera del DSM-IV) y el predominio concomitante de determinados grupos de síntomas; este abordaje conceptual sigue enfoques cronológico-descriptivos (el modelo de cascada etio-patogénica) (49) y correlatos neurobiológicos (neuroendocrinos y bioquímicos) (50). Explicaría a su vez la progresión heterogénea del cuadro en diferentes pacientes y grupos y da cabida a factores tales como la irrupción de otras enfermedades, cambios ambientales o efectos de intervenciones externas, por ej. intentos de tratamiento.Un elemento importante en todos los niveles y áreas de estudio del TEPT es el factor cultural (51). Su importancia como agente patógeno del cuadro clínico (la guerra considerada como un producto social con vastas implicaciones culturales) va en paralelo con su papel interpretativo-explicatorio de reacciones que de otro modo podrían ser consideradas patológicas, su función patoplástica (forja y expresión sintomatológica) y su efecto terapéutico y protector, por ej. respuesta del grupo familiar a las diversas manifestaciones del cuadro clínico (52). Es evidente que el medio militar crea también una subcultura de firmeza, coraje y resistencia a la adversidad que, usando el lenguaje psicodinámico, se enlaza con mecanismos tales como negación, racionalización y patrones primitivos de agresividad o auto-destrucción para configurar la constelación sintomática que llamamos TEPT.Pero hay algo más. El evento traumático, cualquiera que él sea, reviste un significado singular para cada individuo, proceso hermenéutico de innegable base cultural. Asimismo, la cultura da forma a la expresividad verbal y no verbal que refleja y contextualiza el cuadro clínico; la cultura forja rituales de duelo y reactivación y actitudes hacia el futuro puestas a prueba por el trauma y sus consecuencias clínicas; la cultura engendra formas de respuesta grupal y familiar, acoge, corrige o deforma estereotipos y estigmas y, finalmente, fortalece o debilita fuentes de espiritualidad que juegan un rol crítico en el manejo de las manifestaciones clínicas del acontecer post-traumático (53)Futuro del TEPT y Conclusion en el Link de la Fuente  + las referencias Bibliograficas<a href="http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-92272002000600004&script=sci_arttext&tlng=es">http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-92272002000600004&script=sci_arttext&tlng=es</a></blockquote>

Verificación: ¿Cuanto es 2 mas 6? (en letras)