En general todos conocemos cómo sucedió el accidente de LAPA, aunque es más lo que se sabe por la prensa que por el informe de la junta de accidentes. Todos escuchamos que LAPA, la FAA y demás son responsables del accidente. Obviamente que lo son, pero no en la medida que el periodismo nos ha metido en la cabeza; por tal motivo me pareció lo más adecuado cruzar el informe de la junta de accidentes con un fallo judicial relacionado al accidente, así se puede conocer de un modo más objetivo qué fue lo que realmente sucedió.
El 12 de Agosto del 2004, la Sala VI Juzgado Nro 11 en los autos caratulados: “Nouche Nora Mabel c/LAPA S.A. Lineas Aéreas Privadas Argentinas S.A. y otro S/Accidente”; condenó a LAPA a abonarle a la concubina del primer oficial Luis Adolfo Etcheverry la suma de 500.000 pesos en concepto de indemnización y daño moral por la culpabilidad del comandante Gustavo Weigel en el accidente del LAPA 3142. La empresa debió responder por tratarse de un hecho realizado por un dependiente de la misma, y éste fallo indica con claridad quién fue el responsable directo del accidente:
“ Del informe de la Junta de Accidentes Aéreos (ver fojas 430/467) surge que el comandante Weigel impidió la detención del despegue intentada por el copiloto Luis Adolfo Etcheverry quien probablemente en una reacción lógica hizo algún movimiento con dicha finalidad y en ese sentido parece que debe entenderse la palabra del comandante repetida tres veces: “no, no, no” al momento que empieza a sonar la alarma del avión. De modo, que de la breve descripción de los hechos tal como se sucedieron surge que el copiloto intento evitar el despegue (maniobra fatal) y que el piloto se lo impidió. Ello conlleva a concluir que no existió de parte del copiloto culpa alguna que permita eximir a la demandada de su responsabilidad en los términos del artículo 1.113 del Código Civil – artículo 386 del C.P.C.C.N.-“
A partir de éste fallo la situación y responsabilidad de ambos pilotos queda un poco más clara. El comandante Gustavo Weigel sumaba 6.500 horas como piloto de las cuales 1.710 lo eran en Boeing 737. Poseía varias sanciones disciplinarias, tal como se desprende de la causa judicial, especialmente una que le hizo perder la categoría de comandante y regresar a primer oficial, por haber realizado un sobrevuelo rasante sobre la playa de Villa Gesel para “saludar” a su familia que se encontraba allí de vacaciones. En la misma playa, se encontraba también un gerente de LAPA que transmitió la novedad y que solicitó la sanción. Así mismo Weigel había sido en su momento reprobado como comandante de Saab 340 y cuando realizó su última evaluación en simulador de 737, el instructor decidió no calificarlo ya que los resultados no fueron los adecuados. En el legajo personal hay tres observaciones que se repiten continuamente:
-Lentitud en reacciones y movimiento ante situaciones críticas
-Desconocimiento o falta de aprendizaje de los Memory Ítems (listas de control)
-Inicio de maniobras sin la correspondiente configuración inicial y sin briefing
Quizás un instructor serio, que hizo su trabajo como corresponde fue quien lo rechazó como comandante de 340. Sin embargo más tarde otros instructores, quizás menos serios y sin asumir la responsabilidad de sus trabajo, no sólo le dieron la comandancia del 340, sino que también lo pusieron en el asiento izquierdo de un 737.
Lejos de las irregularidades de la empresa, de las irregularidades en la obtención de las licencias correspondientes DNA e INMAE –ambas dependientes de la Fuerza Aérea- es notable la conducta que Weigel desempeñó la noche del accidente, al omitir al menos en 3 o 4 oportunidades la verificación de ciertos controles, que de haberlos realizado conforme a los Manuales de Operaciones de LAPA y a su instrucción y entrenamiento, hubieran impedido que el accidente sucediera. Para entender qué sucedió la noche del 31 de Agosto, hay que repasar cuáles son los procedimientos normales y usuales para la operación de un 737, y ello no requiere de ninguna gran ciencia.
En términos generales, cuando todo el pasaje embarca en un avión, el mismo es retirado de la manga o de la plataforma (push back) para comenzar con el procedimiento de encendido de los motores. Según la grabadora de voces del LAPA 3142, la lista de verificación previa y posterior al encendido de los motores fue interrumpida y salteada. Según el manual de procedimiento de LAPA, cuando la aeronave iniciaba el taxeo/rodaje hacia la cabecera de pista, allí se debían colocar los flaps. Obviamente tal procedimiento se ignoró. Los ítems del “Befote Take Off” son:
RECALL.....................CHECKED
FLIGHT CONTROLS............CHECKED
FLAPS......................GREEN LIGHT
STABILIZER TRIM............__ UNITS
COCKPIT DOOR...............LOCKED
TAKEOFF BRIEFING...........REVIEW
ENGINE START SWITCHES......ON
Una vez en cabecera, se realiza un repaso sobre algunos puntos (Clear for Take Off) pero como tanto el comandante como el primer oficial consideraron que la Before Take Off ya estaba cumplida, ignoraron la verificación de los flaps.
Al ingresar a la pista y dar potencia, se activa la alarma de configuración, la cual indica que la aeronave no está adecuadamente configurada para emprender el vuelo. En éste punto el Manual de LAPA indica: “Este procedimiento se cumple cuando suena una bocina de alarma intermitente al avanzar las palancas de empuje a la posición despegue”. El manual a continuación indica: “Asegure la configuración correspondiente de la aeronave”. Aquí ambos pilotos no reconocieron qué indicaba la alarma y en consecuencia no sabían que verificar.
El Manual de Entrenamiento indica: Antes de V1, un despegue debe ser detenido en caso de falla de motor, fuego en motor, configuración insegura o cualquier condición adversa significativa que afecte la seguridad del vuelo”. Aún así el comandante decide continuar con el despegue y desautoriza al primer oficial a abortar el despegue con un sugerente “No..No..No”.
Es de destacar que de todas las falsas alarmas sucedidas antes del accidentes (96 según Piñeyro) ninguna correspondía a la alarma de configuración. Esto indica que por más que los pilotos estuvieran acostumbrados a las alarmas, ésta en particular no era de las habituales. La simple lógica indica entonces que debían haber abortado la operación.
Hasta éste momento, aún existía la posibilidad de evitar el accidente, pero de modo totalmente incomprensible ninguno de los dos pilotos pudieron darse cuenta de lo que sucedía. A menos de 3 centímetros de las palanca de gases, donde en ése momento el comandante o quizás el primer oficial tenía su mano, se encuentra la palanca de los flaps y dicha palanca no debía encontrarse en ése lugar. Eso debería haber llamado la atención de ambos pilotos pero no se dieron cuenta. Lo increíble sucede luego cuando el primer oficial chequea el trim (“Tengo stab set. In the left..??). Este control está pegado a la palanca de los flaps (ver foto) con lo cual es incomprensible que no viera tal palanca o no notara que la misma no debería estar en ésa posición. Aún podían detener el 737 con seguridad, pero el comentario de comandante selló el destino del avión y de todos sus ocupantes: “No sé viejo, esta todo bien..”
Aquí se ve la palanca de los Flaps en la posición de flaps máximos y la luz que indica "Flaps Abajo".
Había alguna otra posibilidad que se dieran cuenta que el 737 no estaba correctamente configurado..?
Sí, la cuarta o quinta posibilidad también fue desaprovechada. En el panel de instrumentos existe un reloj que indica la posición de los flaps (foto) y aunque está del lado del primer oficial, este no reparó en ningún momento que la aguja indicaba “Flaps Arriba”. Tampoco ninguno de los dos observaron que delante de sus ojos y por duplicado, había luces indicadoras que señalaban que los flaps y slats no estaba desplegados.
Imagen del indicador de la posición de Flaps situado en el panel de instrumentos
La foto inferior muestra precisamente el cockpit de un 737 de LAPA, la flecha amarilla indica la posición de la palanca de accionamiento de los flaps. Allí está en “Flaps Arriba”, con los flaps calados debería estar hacia atrás, a menos de 5 centímetros de las palancas de gases. Nadie se explica como se cometieron tantos errores y omisiones.
A esta altura resulta interesante reiterar las observaciones de los instructores de éste comandante:
-Lentitud en reacciones y movimiento ante situaciones críticas
-Desconocimiento o falta de aprendizaje de los Memory Ítems (listas de control)
-Inicio de maniobras sin la correspondiente configuración inicial y sin briefing
Entonces volvió a cometer los mismos errores de siempre, sólo que ésta vez provocó la muerte de 65 personas. La película WRZ mostró una cara de la moneda, que la justicia haya admitido que el accidente sucedió por las inacciones y omisiones de Weigel, deja muy en claro lo sucedido.
En mi opinión, la conducta del comandante es determinante. En segundo lugar, la fuerza aérea habilitó a un piloto no capacitado técnicamente para ello y lo habilitó psicofísicamente cuando tampoco estaba en condiciones anímicas y emocionales para comandar una aeronave. La responsabilidad de LAPA existe sin dudas, pero a mi entender, en un nivel muy inferior, ya que al margen de todas las irregularidades conocidas, se guiaron por un par de certificados emitidos por la FAA donde les decía que tal piloto estaba en condiciones técnicas y psicológicas de poder comandar una aeronave, cuando la realidad era otra. Una cadena de errores, omisiones e incumplimientos increíble. No salgo a defender a LAPA, ya que dicha empresa no existe más, sin embargo aún si existe la gente que habilita a cualquiera para volar un avión o que incluso permite falsear horas, certificados médicos y quien sabe cuánto más.
El 12 de Agosto del 2004, la Sala VI Juzgado Nro 11 en los autos caratulados: “Nouche Nora Mabel c/LAPA S.A. Lineas Aéreas Privadas Argentinas S.A. y otro S/Accidente”; condenó a LAPA a abonarle a la concubina del primer oficial Luis Adolfo Etcheverry la suma de 500.000 pesos en concepto de indemnización y daño moral por la culpabilidad del comandante Gustavo Weigel en el accidente del LAPA 3142. La empresa debió responder por tratarse de un hecho realizado por un dependiente de la misma, y éste fallo indica con claridad quién fue el responsable directo del accidente:
“ Del informe de la Junta de Accidentes Aéreos (ver fojas 430/467) surge que el comandante Weigel impidió la detención del despegue intentada por el copiloto Luis Adolfo Etcheverry quien probablemente en una reacción lógica hizo algún movimiento con dicha finalidad y en ese sentido parece que debe entenderse la palabra del comandante repetida tres veces: “no, no, no” al momento que empieza a sonar la alarma del avión. De modo, que de la breve descripción de los hechos tal como se sucedieron surge que el copiloto intento evitar el despegue (maniobra fatal) y que el piloto se lo impidió. Ello conlleva a concluir que no existió de parte del copiloto culpa alguna que permita eximir a la demandada de su responsabilidad en los términos del artículo 1.113 del Código Civil – artículo 386 del C.P.C.C.N.-“
A partir de éste fallo la situación y responsabilidad de ambos pilotos queda un poco más clara. El comandante Gustavo Weigel sumaba 6.500 horas como piloto de las cuales 1.710 lo eran en Boeing 737. Poseía varias sanciones disciplinarias, tal como se desprende de la causa judicial, especialmente una que le hizo perder la categoría de comandante y regresar a primer oficial, por haber realizado un sobrevuelo rasante sobre la playa de Villa Gesel para “saludar” a su familia que se encontraba allí de vacaciones. En la misma playa, se encontraba también un gerente de LAPA que transmitió la novedad y que solicitó la sanción. Así mismo Weigel había sido en su momento reprobado como comandante de Saab 340 y cuando realizó su última evaluación en simulador de 737, el instructor decidió no calificarlo ya que los resultados no fueron los adecuados. En el legajo personal hay tres observaciones que se repiten continuamente:
-Lentitud en reacciones y movimiento ante situaciones críticas
-Desconocimiento o falta de aprendizaje de los Memory Ítems (listas de control)
-Inicio de maniobras sin la correspondiente configuración inicial y sin briefing
Quizás un instructor serio, que hizo su trabajo como corresponde fue quien lo rechazó como comandante de 340. Sin embargo más tarde otros instructores, quizás menos serios y sin asumir la responsabilidad de sus trabajo, no sólo le dieron la comandancia del 340, sino que también lo pusieron en el asiento izquierdo de un 737.
Lejos de las irregularidades de la empresa, de las irregularidades en la obtención de las licencias correspondientes DNA e INMAE –ambas dependientes de la Fuerza Aérea- es notable la conducta que Weigel desempeñó la noche del accidente, al omitir al menos en 3 o 4 oportunidades la verificación de ciertos controles, que de haberlos realizado conforme a los Manuales de Operaciones de LAPA y a su instrucción y entrenamiento, hubieran impedido que el accidente sucediera. Para entender qué sucedió la noche del 31 de Agosto, hay que repasar cuáles son los procedimientos normales y usuales para la operación de un 737, y ello no requiere de ninguna gran ciencia.
En términos generales, cuando todo el pasaje embarca en un avión, el mismo es retirado de la manga o de la plataforma (push back) para comenzar con el procedimiento de encendido de los motores. Según la grabadora de voces del LAPA 3142, la lista de verificación previa y posterior al encendido de los motores fue interrumpida y salteada. Según el manual de procedimiento de LAPA, cuando la aeronave iniciaba el taxeo/rodaje hacia la cabecera de pista, allí se debían colocar los flaps. Obviamente tal procedimiento se ignoró. Los ítems del “Befote Take Off” son:
RECALL.....................CHECKED
FLIGHT CONTROLS............CHECKED
FLAPS......................GREEN LIGHT
STABILIZER TRIM............__ UNITS
COCKPIT DOOR...............LOCKED
TAKEOFF BRIEFING...........REVIEW
ENGINE START SWITCHES......ON
Una vez en cabecera, se realiza un repaso sobre algunos puntos (Clear for Take Off) pero como tanto el comandante como el primer oficial consideraron que la Before Take Off ya estaba cumplida, ignoraron la verificación de los flaps.
Al ingresar a la pista y dar potencia, se activa la alarma de configuración, la cual indica que la aeronave no está adecuadamente configurada para emprender el vuelo. En éste punto el Manual de LAPA indica: “Este procedimiento se cumple cuando suena una bocina de alarma intermitente al avanzar las palancas de empuje a la posición despegue”. El manual a continuación indica: “Asegure la configuración correspondiente de la aeronave”. Aquí ambos pilotos no reconocieron qué indicaba la alarma y en consecuencia no sabían que verificar.
El Manual de Entrenamiento indica: Antes de V1, un despegue debe ser detenido en caso de falla de motor, fuego en motor, configuración insegura o cualquier condición adversa significativa que afecte la seguridad del vuelo”. Aún así el comandante decide continuar con el despegue y desautoriza al primer oficial a abortar el despegue con un sugerente “No..No..No”.
Es de destacar que de todas las falsas alarmas sucedidas antes del accidentes (96 según Piñeyro) ninguna correspondía a la alarma de configuración. Esto indica que por más que los pilotos estuvieran acostumbrados a las alarmas, ésta en particular no era de las habituales. La simple lógica indica entonces que debían haber abortado la operación.
Hasta éste momento, aún existía la posibilidad de evitar el accidente, pero de modo totalmente incomprensible ninguno de los dos pilotos pudieron darse cuenta de lo que sucedía. A menos de 3 centímetros de las palanca de gases, donde en ése momento el comandante o quizás el primer oficial tenía su mano, se encuentra la palanca de los flaps y dicha palanca no debía encontrarse en ése lugar. Eso debería haber llamado la atención de ambos pilotos pero no se dieron cuenta. Lo increíble sucede luego cuando el primer oficial chequea el trim (“Tengo stab set. In the left..??). Este control está pegado a la palanca de los flaps (ver foto) con lo cual es incomprensible que no viera tal palanca o no notara que la misma no debería estar en ésa posición. Aún podían detener el 737 con seguridad, pero el comentario de comandante selló el destino del avión y de todos sus ocupantes: “No sé viejo, esta todo bien..”
Había alguna otra posibilidad que se dieran cuenta que el 737 no estaba correctamente configurado..?
Sí, la cuarta o quinta posibilidad también fue desaprovechada. En el panel de instrumentos existe un reloj que indica la posición de los flaps (foto) y aunque está del lado del primer oficial, este no reparó en ningún momento que la aguja indicaba “Flaps Arriba”. Tampoco ninguno de los dos observaron que delante de sus ojos y por duplicado, había luces indicadoras que señalaban que los flaps y slats no estaba desplegados.
Imagen del indicador de la posición de Flaps situado en el panel de instrumentos
La foto inferior muestra precisamente el cockpit de un 737 de LAPA, la flecha amarilla indica la posición de la palanca de accionamiento de los flaps. Allí está en “Flaps Arriba”, con los flaps calados debería estar hacia atrás, a menos de 5 centímetros de las palancas de gases. Nadie se explica como se cometieron tantos errores y omisiones.
A esta altura resulta interesante reiterar las observaciones de los instructores de éste comandante:
-Lentitud en reacciones y movimiento ante situaciones críticas
-Desconocimiento o falta de aprendizaje de los Memory Ítems (listas de control)
-Inicio de maniobras sin la correspondiente configuración inicial y sin briefing
Entonces volvió a cometer los mismos errores de siempre, sólo que ésta vez provocó la muerte de 65 personas. La película WRZ mostró una cara de la moneda, que la justicia haya admitido que el accidente sucedió por las inacciones y omisiones de Weigel, deja muy en claro lo sucedido.
En mi opinión, la conducta del comandante es determinante. En segundo lugar, la fuerza aérea habilitó a un piloto no capacitado técnicamente para ello y lo habilitó psicofísicamente cuando tampoco estaba en condiciones anímicas y emocionales para comandar una aeronave. La responsabilidad de LAPA existe sin dudas, pero a mi entender, en un nivel muy inferior, ya que al margen de todas las irregularidades conocidas, se guiaron por un par de certificados emitidos por la FAA donde les decía que tal piloto estaba en condiciones técnicas y psicológicas de poder comandar una aeronave, cuando la realidad era otra. Una cadena de errores, omisiones e incumplimientos increíble. No salgo a defender a LAPA, ya que dicha empresa no existe más, sin embargo aún si existe la gente que habilita a cualquiera para volar un avión o que incluso permite falsear horas, certificados médicos y quien sabe cuánto más.
