CONCLUSIONES
Hechos Definidos
El piloto tenía licencia de Piloto Comercial de Helicóptero con habilitación de vuelo nocturno, vuelo por instrumentos;
El certificado de aptitud psicofisiológica correspondiente a la Licencia habilitante se encontraba vigente.
El piloto observador tenía la Licencia de Piloto Comercial de helicóptero
El certificado de aptitud psicofisiológica correspondiente a la licencias habilitante se encontraba vigente.
No hay registros de la experiencia en vuelo instrumental del piloto.
No hay registros de la experiencia de vuelo instrumental del piloto observador.
El certificado de aptitud psicofisiológica correspondiente se encontraba vigente.
La fatiga de la tripulación de vuelo no fue un factor en el accidente.
La aeronave tenía Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia.
No se determinaron fallas en los motores.
El mantenimiento del helicóptero era correcto y la documentación estaba actualizada.
El peso y balanceo de la aeronave estaba dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo.
La aeronave estaba estructuralmente intacta antes del impacto.
Se recuperaron restos de la aeronave y se atribuyeron todos los daños de la aeronave a las fuerzas del impacto.
Debido a la destrucción del helicóptero por el impacto, no pudo determinarse si cualquier falla anterior al impacto, o cualquier mal funcionamiento de los sistemas habían contribuido a este accidente
Los rotores estaban destruidos, indicativo de que el motor estaba entregando potencia al momento del impacto.
El helicóptero estaba equipado para vuelos por instrumentos.
El tripulante mantuvo radiocomunicaciones normales con las dependencia de Tránsito Aéreo , mientras estaba en frecuencia de operación
El piloto descendió en exceso sobre zona no visible, que lo llevó a encender un faro de búsqueda.
El encendido de ese faro agravó la situación de vuelo impreciso.
El piloto perdió las referencias exteriores.
El piloto no compensó con el uso instrumental la pérdida de referencias exteriores
Las condiciones meteorológicas tuvieron influencia directa en el accidente.
No había prueba de incapacitación o factores fisiológicos que afectara la actuación de los tripulantes.
Causa
Durante un vuelo nocturno de traslado, viraje de 180 grados para regreso al punto de partida, y posible ingreso a un banco de niebla, que produjo una desorientación espacial al tripulante por pérdida de referencias exteriores, no compensada por el uso de instrumentos, que determinó que se efectuaran, quizás sobre correcciones a ilusorias posiciones anormales, y que el rotor principal, impactara con el terreno, produciéndose el descontrol de la aeronave, su destrucción y la muerte de sus ocupantes.
Recomendaciones sobre seguridad
A la Policía de la Provincia de Buenos Aires.
Cursos de CRM
Las particulares situaciones del vuelo policial, basado en una serie de procedimientos imprevistos por lo tanto imposible de planificar, en consonancia con la conducta variable de la sociedad y su afectación general, hacen necesario que sus componentes estén integrados, para optimizar su misión.
Dicha integración debe abarcar a todos sus componentes, para todas las jerarquías de la cadena de mando, y las autoridades extra-institucionales con poder de decisión.
Los cursos de CRM, su mantenimiento y aplicación constante, deben involucrar a todos aquellos que están comprometidos en la actividad de vuelo de una u otra manera, desde directivos a pilotos , personal técnico y de apoyo al vuelo y deben a través de estos cursos lograr que esta actividad sea cada vez mas eficiente y segura.
Considerar el establecimiento de un plan de adiestramiento, para asegurar que todos los miembros de la tripulación reciban una formación adecuada para cumplimentar las tareas encomendadas.
Debe primar la seguridad de vuelo para lo cual la instrucción tiene que abarcar la práctica, sino en vuelo, en entrenadores terrestres, especialmente en lo relacionado a procedimientos de emergencias y los aplicados a condiciones meteorológicos por instrumentos
Autoridad de comandante de la aeronave
Decisión del vuelo por parte del piloto. De acuerdo al reglamento de vuelo, el l comandante de la aeronave es el responsable de que la operación de esta se realice, de acuerdo a reglamento, reglamento que está orientado a que la actividad aérea sea responsable y segura.
Esto determina que la decisión de realizar un vuelo, donde pueda afectarse la seguridad del mismo deba ser tomada exclusivamente por el piloto a cargo de la operación
Se debe tener presente que el vuelo de helicóptero, no es fácil ni descansado, Requiere una atención permanente, y constantes correcciones o ajustes para adecuarlo a las variaciones del vuelo, a lo que debe agregarse la especial situación que produce la operación activa de un procedimiento policial.
Por esa razón al piloto se lo debe excluir de toda preocupación ajena al vuelo en sí, por su incidencia negativa respecto al vuelo.
Al observador, si es piloto, debe gestionarse la autorización de registrar las horas de vuelo como copiloto, lo que posibilitaría conocer su experiencia de vuelo con mayor precisión, ya que el vuelo siempre suma experiencia-.
Instrucción
Estudio de la meteorología
La meteorología está íntimamente relacionada con este accidente, por lo que se sugiere que los pilotos incrementen su conocimiento sobre esta materia, especialmente en lo que se refiere a fenómenos peligrosos para la aviación.
Con la aplicación de reglas sencillas, complementarias de los informes oficiales por parte de los servicios de tránsito aéreo pueden preverse situaciones que impliquen peligro para el vuelo; en el caso concreto de este vuelo donde la información de las temperaturas y viento, eran indicativos de la formación de niebla, se podría haber evitado el descenso.
Adiestramiento de Vuelo por Instrumentos
Debe intensificarse el adiestramiento de vuelo por instrumentos para estar preparado par enfrentar condiciones adversas de meteorología que inesperadamente pudieran presentarse Debe comprobarse que la Habilitación de Vuelo por Instrumentos mantenga su validez, en lo referente a su limitación por el tiempo.
Tránsito Aéreo
Las comunicaciones de carácter institucional relacionadas con el desplazamiento de una aeronave, que determinen una afectación –modificación del Plan de Vuelo-, deben ser comunicadas a través del servicio de Tránsito Aéreo, y en las frecuencias correspondientes, previa evaluación y aceptación de dicho Servicio.
Registro:
1. El registro de la actividad aérea de todo el personal afectado al vuelo, debe contemplar todos los rubros especificados en el Libro de Vuelo.
2. El foliado del Libro de Vuelo, en el Comando de Regiones Aéreas está contemplado en las reglamentaciones vigentes
Consideraciones generales
Los traslados aéreos que habitualmente se realizan con helicópteros, dado su versatilidad, abarcan un amplio campo de tareas y espacio, y en general, a priori, no se conocen los obstáculos y los vientos de la zona.
La obligación primera del piloto es controlar en todo momento las condiciones de vuelo del helicóptero. Su control puede afectarse por atención requerida por personas que eventualmente realicen trabajos dentro del helicóptero, donde puede señalarse a personal de sanidad en atención de heridos en condiciones de gravedad, u otros con distintas tareas igualmente importantes
En general el personal que se traslada, y realiza trabajos dentro del helicóptero, no tiene formación aeronáutica, como pueden ser médicos, bomberos, etc., y se requeriría que idealmente tengan una preparación mínima de adaptación p0ara a desenvolverse dentro del helicóptero de manera de no entorpecer el accionar del tripulante que esta volando el helicóptero.
Instrucción de vuelo
La seguridad del vuelo está basada en el estado del material y en el nivel de entrenamiento de sus tripulantes, tanto en vuelo visual como en vuelo instrumental. El valor del material es elevado y el de la vida no justipreciable, por lo que todo esfuerzo, dedicación, tiempo, trabajo invertido para tener la tripulación de vuelo, adiestrada y actualizada no es siempre suficiente, al punto que si no se tienen los medios para un adiestramiento óptimo en el país debe recurrirse a quienes dispongan del mismo. Alcanzado esto se cumplirían las misiones encomendadas y se evitarían pérdidas irreparables,
REQUERIMIENTOS ADICIONALES
Disposición del Comandante de Regiones Aéreas
“Las personas u organismos a quienes vayan dirigidas las recomendaciones emitidas por la Junta de Investigaciones de Aviación Civil, deberán informar a la Comisión de Prevención, el cumplimiento de las acciones que hayan sido puestas a su cargo.
La remisión de esta información deberá realizarse en un plazo nunca mayor de sesenta días (60) hábiles, que se contarán desde la fecha en que se recibiera el informe final y la Disposición que lo aprueba, donde se encuentran contenidas las mencionadas recomendaciones (art. 185 del Código Aeronáutico – Art. 1 del Decreto Nº 934/70) Firmado: Comandante de Regiones Aéreas. –
Buenos Aires, de julio de 2008